INTRODUÇÃO
O ambiente de trabalho é um meio onde ocorrem as
maiores concentrações de agentes cancerígenos em relação
a outros ambientes extralaborais1
. Mais de 40 agentes
químicos, misturas e circunstâncias de exposição estão
associadas aos diferentes tipos de câncer, como o benzeno
(leucemia), o formaldeído (câncer de nasofaringe), o
níquel (câncer de pulmão), todas as formas de amianto
(mesotelioma, câncer de pulmão, de ovário e de laringe),
a sílica (câncer de pulmão), a poeira de madeira (câncer
de nasofaringe), a poeira de couro (câncer de cavidade
nasal), assim como as seguintes ocupações: trabalhadores
da indústria de alumínio (câncer de pulmão e de bexiga),
gaseificação do carvão (câncer de pulmão), produção
de coque (câncer de pulmão), fundição de ferro e aço
(câncer de pulmão), indústria de produção da borracha
(leucemia, câncer de pulmão, de bexiga e de estômago),
função de pintor (câncer de pulmão e de bexiga) e soldador
(melanoma e câncer ocular), entre outras2,3.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima em
19% o percentual de todos os tipos de câncer que podem
ser atribuídos ao ambiente, incluindo o do trabalho. Para o
Brasil, a estimativa de incidência de câncer, para 2014, é de
576.580 casos novos4
, o que corresponderia a 109 mil casos
atribuídos ao ambiente. De acordo com a fração atribuível
de 4% aos fatores ocupacionais, estimada por Doll e Peto5
,
espera-se, para este ano, a ocorrência de aproximadamente
23.000 casos novos de câncer associado ao trabalho.
A vigilância desses tipos de câncer se baseia em três
pilares fundamentais: a vigilância da doença (morbidade e
mortalidade), dos trabalhadores expostos e da exposição6
.
Em todas as vigilâncias descritas, o uso de informação
de boa qualidade é fundamental, e a obtenção dessas
informações em bases de dados secundárias, que são
de domínio público, poderia facilitar a execução das
ações de vigilância. Em relação à vigilância da doença
(morbidade), está em vigor a Portaria nº 104, de 20117
,
que discorre sobre o Sistema de Informação de Agravos
de Notificação, módulo câncer relacionado ao trabalho,
de caráter compulsório em unidades sentinelas, cuja
utilização precisa ser estimulada e não será objeto deste
estudo. As duas outras fontes nacionais de quantificação
dos casos de câncer disponibilizadas na Internet são os
Registros de Câncer de Base Populacional ou Hospitalar,
sendo as informações sobre ocupação registradas no
segundo, discutidas no presente artigo.
Segundo o manual "Registros Hospitalares de Câncer
- Planejamento e Gestão”8
, a variável "ocupação", no
Sistema de Informações dos Registros Hospitalares de
Câncer (SisRHC), se refere à atividade na qual uma
pessoa economicamente ativa trabalha ou trabalhou (nos
casos de aposentados ou desempregados). A ocupação
principal é registrada e corresponde à atividade que o
paciente desempenhou por mais tempo, desde que não
exista intervalo de tempo superior a dez anos entre o
encerramento da referida atividade e a data atual ou
da aposentadoria no caso de inativos. Para codificar
as profissões, utilizaram-se os códigos da Classificação
Brasileira de Ocupações (CBO), do Ministério do
Trabalho9
, no nível de agregação de três dígitos, adotada
pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, no
Censo Populacional de 1980.
Deve-se ressaltar que existe uma equipe multiprofissional
envolvida na admissão do paciente na unidade hospitalar
desde a triagem e durante todo o processo da linha
de cuidado, tratamento e reabilitação (recepcionistas,
equipe técnica, médicos, enfermeiros, assistentes sociais,
psicólogos, nutricionistas, entre outros). A valorização
e o estímulo do registro do histórico ocupacional nos
diversos documentos clínicos, incluindo prontuários,
devem ser responsabilidade de todos, e são de fundamental
importância para os tipos de câncer mais estritamente
relacionados ao trabalho, como o mesotelioma, os cânceres
de pulmão, bexiga e leucemias1,6. A falta ou preenchimento
incompleto dessa informação dificulta: i) uma investigação
rápida e de baixo custo; ii) a identificação da ocupação
como fator de risco importante para o desenvolvimento
do câncer; iii) o estabelecimento do nexo causal e
compensação às vítimas; iv) elaboração de estratégias de
vigilância do câncer relacionado ao trabalho6,10.
O objetivo deste artigo é quantificar o percentual de
ausência de informação sobre ocupação nos Registros
Hospitalares de Câncer (RHC) do Brasil.
MÉTODO
Trata-se de um estudo epidemiológico do tipo
ecológico com dados de casos de câncer extraídos do
integrador, de domínio público, SisRHC, de 21 Estados
brasileiros e do Distrito Federal. Os Estados do Amapá,
Goiás, Maranhão, Rondônia, Roraima e São Paulo não
tinham casos registrados no integrador na data da extração
dos dados (27 de março de 2014).
Foram analisados, para cada sexo, os casos com idade
maior ou igual a 30 anos que tiveram a sua primeira
consulta na unidade entre 2000 e 2008, e cujo tumor
primário foi classificado de acordo com a 10ª Revisão de
Classificação Internacional de Doenças (CID-10) entre
os seguintes tipos: pulmão (C34); bexiga (C67); cavidade
oral, faringe e laringe (C10-C14, C32); e leucemias (C91,
C92, C93, C94, C95).
As localizações primárias de câncer selecionadas
foram definidas com base na literatura que discorre sobre
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Completude da Informação “Ocupação” nos RHC
Revista Brasileira de Cancerologia 2014; 60(3): 207-214
os principais tipos de câncer relacionados à ocupação:
pulmão, bexiga e mesotelioma1
. Os casos de mesotelioma
não puderam ser analisados, dada a casuística reduzida nos
RHC no período do estudo - 50 casos em mulheres e 94
casos em homens. No entanto, foram inseridos casos de
leucemia pela relevância dessa doença no Brasil (9º e 10º
tipos de câncer mais incidentes em homens e mulheres,
respectivamente)4 e pela associação estrita com a ocupação
e exposição ao benzeno, problema relevante de saúde
pública11,12. Também foram incluídas as neoplasias da
cavidade oral, faringe e laringe pela associação dessas com
exposições ocupacionais conhecidas, tais como: poeiras de
madeira, de couro, sílica, entre outras6
.
Para alcançar os objetivos, as seguintes variáveis
foram utilizadas: Unidade da Federação da unidade
hospitalar; ano da primeira consulta; sexo; idade;
localização primária do tumor; tipo histológico (somente
para as leucemias); e ocupação. Foram classificados
como sem informação sobre ocupação aqueles casos em
que a ocupação não estava registrada ou não pode ser
classificada conforme a CBO9
.
Foram calculadas as proporções de ausência de
informação sobre ocupação para Brasil e regiões, por
neoplasia e sexo, para cada ano do período estudado.
Para avaliar visualmente a tendência temporal, foram
construídos gráficos por tipo de neoplasia e sexo para as
regiões durante o período considerado.
No processo de extração e análise dos dados, foram
utilizados o TabNet Linux 2.6 - Tabulador Hospitalar e
o pacote estatístico Stata 12.0.
DISCUSSÃO
O presente estudo mostra um elevado percentual
de ausência de informação sobre Ocupação nos RHC
considerando Brasil e regiões, em ambos os sexos. Para as
neoplasias selecionadas, observam-se melhoras no registro
da ocupação ao longo do tempo em algumas regiões,
representadas pelo declínio do indicador, mas essas ainda
são incipientes (em torno de 30%), considerando que a
variável ocupação é de preenchimento obrigatório.
As estatísticas de morbidade e mortalidade são hoje
uma ferramenta muito utilizada para o conhecimento do
perfil epidemiológico de uma população, elaboração de
indicadores de saúde, análise de tendências, indicação de
prioridades e, consequentemente, para o planejamento de ações em saúde pública. Especialmente para o câncer,
cuja cobertura de registros de base populacional ainda
é pequena, os dados de incidência são subestimados,
restando muitas vezes aos serviços de análise de situação
de saúde trabalhar com os dados de mortalidade como
uma proxy da magnitude da doença, corrigidos por sua
letalidade; ou aos dados de internação, para estimar a
quantidade de casos que demandam serviços de saúde.
Neste sentido, os RHC são fundamentais para obtenção
dessas informações13. Para que a vigilância seja eficiente,
é necessário, portanto, que essas informações sejam de
boa qualidade14.
No documento "A construção da Política de
Informação e Informática em Saúde do Sistema Único
de Saúde", de 2003, destacam-se as características
sociodemográficas, tais como: idade, gênero, raça/etnia,
escolaridade, ocupação e classe social, que podem ser
utilizadas para a realização de estudos que avaliem as
desigualdades em saúde e o acesso da população a serviços
de qualidade, oportunos e humanizados15.
Estudos internacionais descrevem que certidões de
óbito e registros médicos são úteis para investigação de
doenças relacionadas ao trabalho e vigilância entre os
trabalhadores adultos16. Embora sejam boas fontes de
dados, ainda são imperfeitos, com alta frequência de
erros de preenchimento e sub-registro de informação,
a ponto de serem suficientemente graves para afetar a
precisão da causa da morte codificada17, enquanto outros
demonstram sucesso na melhora da qualidade dos dados,
com treinamento de baixo custo e otimização de tempo18.
Por conta disso, o papel do registro da ocupação é
frequentemente subestimado, particularmente em relação
às interações gene-ambiente, devido à imprecisão das
estimativas da exposição ocupacional19. Dessa forma,
muitas exposições e seus efeitos correspondentes são pouco
avaliados, mas têm uma ampla presença no ambiente,
tornando assim a sua verdadeira contribuição etiológica
difícil de interpretar20,21.
Entre as estratégias para a efetivação da Atenção Integral
à Saúde do Trabalhador, destaca-se a implementação
da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do
Trabalhador, cujo objetivo é integrar a rede de serviços
do Sistema Único de Saúde (SUS), voltados à assistência
e à vigilância, além da notificação de agravos à saúde
relacionados ao trabalho em rede de serviços sentinela22.
O Ministério da Saúde, por meio da Área Técnica de
Saúde do Trabalhador (CGSAT) e da Unidade Técnica de
Exposição Ocupacional, Ambiental e Câncer do INCA,
está sensível a essa necessidade e propôs protocolos e
diretrizes para a abordagem do câncer, no que tange aos
seus fatores causais relacionados ao trabalho.
De fato, no ambiente de trabalho, é possível intervir
de forma inequívoca no controle da exposição, seja pelo
caráter bem delimitado da população, seja pelo potencial
Figura 2. Percentual de ausência de informação sobre ocupação nos Registros Hospitalares de Câncer do Brasil, segundo regiões e tipos
de neoplasias, 2000-2008, sexo feminino
Fonte: Integrador dos Registros Hospitalares de Câncer do Brasil .
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Grabois MF, Souza MC, Guimarães RM, Otero UB
Revista Brasileira de Cancerologia 2014; 60(3): 207-214
técnico de monitorar e reduzir esses riscos. Para consolidar
essa estratégia, foram publicadas portarias para fortalecer a
notificação das doenças ocupacionais, entre elas o câncer
ocupacional. Em 2004, foi publicada a portaria 777, que
dispõe sobre os procedimentos técnicos para a notificação
compulsória de agravos à saúde do trabalhador em rede de
serviços sentinela específica de Notificação Compulsória
de Acidentes e Doenças Relacionados ao Trabalho, no
SUS23, regulamentando a notificação compulsória de
agravos à saúde do trabalhador – entre eles o câncer
relacionado ao trabalho. Ainda, estabeleceu que a rede
sentinela deva ser organizada a partir da porta de entrada
no sistema de saúde, estruturada com base nas ações de
acolhimento, notificação, atenção integral, envolvendo
assistência e vigilância da saúde. Define, finalmente, que
os procedimentos técnicos de Vigilância em Saúde do
Trabalhador deverão estar articulados com aqueles da
Vigilância Ambiental, Sanitária e Epidemiológica
Na sequência, em 2010, foi publicada a portaria 2.472,
que define a relação de doenças, agravos e eventos em saúde
pública de notificação compulsória em todo o território
nacional24. Em 2011, foram incluídas as doenças e agravos
em saúde do trabalhador, entre essas, o câncer ocupacional7
– portaria vigente para o estabelecimento do fluxo de
vigilância de todas as doenças de notificação compulsória.
Finalmente em 2012, foi publicada a Política Nacional
de Saúde do Trabalhador (Portaria 1.823), que define
como estratégias de vigilância em saúde a análise do perfil
produtivo e da situação de saúde dos trabalhadores, o
que pressupõe a identificação do trabalhador, incluindo
o registro de sua ocupação, ramo de atividade econômica
e tipo de vínculo nos sistemas e fontes de informação
em saúde, incluindo os Registros de Câncer de Base
Populacional e Hospitalar. Observa-se, com isso, que o
sistema encontra-se mais sensível à vigilância do câncer
ocupacional, de forma a estimular ações de prevenção
primária e secundária nos serviços de saúde.
Todas essas tentativas, portanto, são reconhecidas
como estratégias para garantir a melhora da qualidade
da informação a respeito da exposição ocupacional e a
ocorrência de câncer. É necessário, pois, que a informação
sobre ocupação seja assegurada nos registros, para que seja
possível a qualificação dos casos de notificação compulsória
(através do SINAN) e dos registros de internação, de forma
a contribuir para a adequada vigilância dos casos de câncer
relacionados ao trabalho.
CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo revelaram um elevado
percentual de ausência de informação sobre Ocupação
nos RHC do Brasil. Esforços devem sem realizados para
melhoria do registro e da qualidade dessa informação em
todos os documentos hospitalares e ambulatoriais que
servem como base para o Sistema de Informação em Saúde,
visando a contribuir na elaboração e implementação de
ações de Vigilância em Saúde do Trabalhador no país.
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25. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 1.823, de 23 de
agosto de 2012. Institui a Política Nacional de Saúde
do trabalhador e da trabalhadora.
Rev. bras. cancerol; 60(3)2014.
Artigo em Português | Coleciona SUS | ID: sus-28431
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